2021年6月5日15时55分，端木某施工队在郓城圣邦木业有限公司房顶增设隔热层施工作业时，1名实施工程人员高处坠落，经治疗无效死亡，直接经济损失56万元。

  依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查解决的方法》（省政府令第236号)等有关法律和法规，郓城县人民政府成立了由县委常委、常务副县长任组长，县纪委监委、县应急局、县总工会、县公安局、县住建局有关人员为成员的郓城圣邦木业有限公司“6·5”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），邀请县检察院派人参加，聘请建筑工程专家进行技术管理分析。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、调阅资料、专家论证、综合分析等，查明了事故经过、发生原因、人员受伤或死亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理解决的建议及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

  1.郓城圣邦木业有限公司（以下简称圣邦公司） 位于郓城县南赵楼镇沈庄村，企业类型为有限责任公司（自然人独资），成立于2010年01月11日，统一社会信用代码：6******，法定代表人江某，注册资本贰佰万元整，营业范围：木材加工、销售（有效期限以许可证为准）。

  2.端木某施工队 属临时组合实施工程单位，无营业执照。端木某，男，年龄 55岁，住址：山东省郓城县唐庙镇夏楼村。端木某有五年多承接同类工程经历。

  该工程为在圣邦公司装配式水泥集成办公板房房顶增设隔热层。结构为槽钢和钢管做成框架，框架上铺挂树脂瓦，板房高度6.4米，房顶面积约180平方米，房顶屋面坡度i=0.28。该工程项目施工不需要施工资质。2021年5月31日，端木某承包了该工程施工作业，未签订书面合同，口头约定劳务费1万元。端木某召集张某、王某、田某和端木令某4人，约定按日支付工资。2021年6月2日开始施工作业。

  2021年6月5日下午，张某、田某、王某、端木令某4人在房顶进行隔热层挂瓦作业，端木某某（端木某临时安排的人员）在下面负责捆瓦。15时55分，张某在作业行走时左脚误踩未固定的树脂瓦，树脂瓦迅速下滑，张某被顺势滑带坠落到地面。

  张某摔下后，在房顶作业的田某、王某、端木某迅速下到地面，进行现场救助。端木某某拨打120电话，并向端木某进行报告。圣邦公司生产厂长霍某约16时接到本公司工人邓某电线分许端木某赶到现场。张某躺在地上，左臂肘部擦伤，头脑清醒，说腰疼腿疼。救护车赶到，端木某等人一同把张某送到郓城县人民医院救治，经急诊检查后住泌尿外科病房治疗。随后，霍某陪同张某家属赶到医院。6日凌晨2时张某伤情加重转入重症监护室，经抢救无效于7日9时许死亡。

  端木某积极筹钱垫付医疗费，并在医院陪同救治。张某死亡后，圣邦公司和端木某主动与其家属就死亡赔偿事宜进行多次协商，达成赔偿协议后及时赔付到位，善后处理结束。

  事故发生后，当日下午16时30分许，江某正在外地，接到霍某电线名工人被树脂瓦滑带摔下，伤的不重，头脑清醒，已送县医院。7日上午江某接到霍某电话，说张某已死亡。江某因疏忽，未按规定进行报告。8日市应急局接到举报后，安排人员到圣邦公司进行核查，江某安排霍某如实汇报了情况。

  张某违规冒险作业。违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5规定，未佩戴和使用相应的安全防护用品（安全帽、安全带和防滑鞋），在高处且坡度较大易发生滑落危险的隔热层上冒险挂瓦作业。

  1.端木某施工队违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.1—5规定。未制定高处作业安全技术措施；未对安全防护设施进行全方位检查、验收；未在施工现场易发事故部位设置安全警示标志；未对作业人员张某进行安全技术教育及交底；未检查作业人员张某佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具情况。

  2.端木某施工队违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.1.1、4.1.3、5.2.7规定，在坠落高度基准面6.4m进行临边作业，屋面坡度i＝0.28高处作业时，未在屋檐外围边沿处设置不低于1.2米高的防护栏杆，未采用密目式安全立网全封闭作业。

  3.郓城圣邦木业有限公司，未落实企业安全生产主体责任，未与端木某施工队签订安全生产管理协议，未对施工队的安全生产工作统一协调、管理。

  经调查认定，该事故为由于违规冒险作业引起高处坠落的一般生产安全责任事故。

  张某，违规冒险作业，对此起事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，不予追究其相关责任。

  端木某，男，54岁，小学文化，施工队负责人。未依法履行主要负责人安全管理职责。未制定高处作业安全技术措施；未对安全防护设施进行全方位检查、验收；未在施工现场易发事故部位设置安全警示标志；未对作业人员张某进行安全技术教育及交底；未检查作业人员张某佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具情况；未在屋檐外围边沿处设置不低于1.2米高的防护栏杆，未采用密目式安全立网全封闭作业。对施工安全疏于管理，对事故发生负有主要责任。建议由司法机关依照法律来追究其刑事责任。

  1.圣邦公司，未落实企业安全生产主体责任，未与端木某施工队签订安全生产管理协议；未对施工队的安全生产工作统一协调、管理。按照《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，责成郓城县应急管理局对其依法进行行政处罚。

  2、江某，圣邦公司主要负责人，漏报事故。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，责成郓城县应急管理局对其依法进行行政处罚。

  （一）圣邦公司严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，加强对外包施工安全生产协调管理。

  （二）南赵楼镇政府要认真吸取事故教训，举一反三，组织并且开展警示教育，严格落实安全生产属地管理责任，压实企业安全生产主体责任，开展辖区内乡村建设限额以下小型工程项目施工安全的专项整治。

  （三）各乡镇街区严格落实安全生产责任，加强乡村建设限额以下小型工程项目施工安全的监督管理，加大乡村建设工程安全知识宣传教育力度，提升安全意识和自我防范能力。

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